SE VOCÊ SOFREU COM:
A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, define uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Isso inclui internações hospitalares, parto, tratamentos de doenças preexistentes, atendimento ambulatorial, transplantes e fornecimento de medicamentos e materiais especiais.
Os planos de saúde devem fornecer tratamento para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da OMS. O Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer restrição que coloque o paciente em desvantagem excessiva. Portanto, o plano não pode recusar cobertura para procedimentos e medicamentos necessários ao tratamento. As principais razões para negativas de procedimentos são: pedido fora da carência, doença pré-existente e cirurgia puramente estética.
De acordo com a Lei 9.656/98 de Planos de Saúde, o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é permitido em casos de urgência e emergência. O contrato do plano de saúde visa cobrir custos de tratamento médico, hospitalar e laboratorial, mas em situações de urgência e emergência, a empresa é responsável pelos custos, limitados aos preços praticados internamente. O consumidor tem direito ao reembolso nessas situações, quando não há estabelecimento credenciado ou em caso de urgência, em conformidade com os princípios da confiança nas relações privadas.
Os reajustes abusivos nas mensalidades dos planos de saúde são ilegais, e os beneficiários têm o direito de contestá-los. Enquanto os planos coletivos não têm um limite máximo de reajuste anual, os individuais e familiares possuem limites definidos pela ANS. Essas práticas violam o Código de Defesa do Consumidor e as regras estabelecidas pela ANS. Os beneficiários podem buscar orientação jurídica para contestar os reajustes abusivos e recuperar os valores pagos a mais. É importante defender os direitos como consumidor e não aceitar abusos.
Os planos de saúde frequentemente negam cobertura para medicamentos alegando que não estão listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, o rol da ANS serve como uma lista mínima obrigatória e exemplificativa, e mesmo se um medicamento não estiver explicitamente incluído, se houver recomendação médica justificando sua necessidade, o plano não pode negar cobertura. Decisões judiciais, como a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, afirmam que é abusivo negar cobertura com base na natureza experimental ou na ausência do medicamento no rol da ANS, desde que haja indicação médica. Se um plano de saúde se recusar a fornecer um medicamento com base na lista da ANS, o paciente deve buscar a Justiça para garantir seu direito ao tratamento.
A tutela de urgência pode ser concedida em qualquer fase da ação acidentária, se os requisitos do artigo 300 do código de Processo Civil (CPC) estiverem presentes: probabilidade do direito e perigo de dano. Isso é particularmente relevante quando há atraso na marcação da perícia e é necessário garantir a manutenção do segurado, devido ao cancelamento abrupto do pagamento de um benefício definitivo.
A fraude de reembolso sem desembolso ocorre quando clínicas de saúde oferecem serviços médicos gratuitos por um período em troca dos direitos de reembolso do paciente. Ao ceder esses direitos, o paciente pode ser prejudicado, pois a clínica pode solicitar reembolsos exagerados. Isso pode resultar em problemas financeiros e legais, incluindo processos judiciais. É crucial reconhecer e se proteger contra essa prática ilegal, buscando orientação jurídica se necessário.
SAIBA, NÓS PODEMOS LUTAR PELO SEU DIREITO.
QUEM SOMOS:
Conhecemos a fundo a prestação de serviços dos planos de saúde. Em muitos casos, as informações de contrato são manipuladas e ocultadas.
Grandes bancos, grandes empresas… todas essas instituições têm a sua saúde nas mãos.
Eles continuarão com o monopólio até que uma decisão do cliente-paciente seja tomada.